兰州市基本医保将推行不同级别医疗差别化支付 住院患者实行住院总额预付管理

　　原标题：兰州市基本医保将推行不同级别医疗差别化支付

　　住院患者实行住院总额预付管理 门诊实行按人头付费

　　省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费

　　中国甘肃网11月3日讯 据兰州晨报报道 (记者 刘琼 实习生 陈雪霞) 11月2日，记者从兰州市人民政府办公厅获悉，为更好地保障参保居民基本医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，结合兰州市情况，制定了《兰州市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》(以下简称《方案》)。

　　根据《方案》，将通过实施住院总额预付、门诊按人头付费、按病种付费等不同级别医疗机构差别化支付政策，进一步提高县域内诊疗服务能力，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

　　推行按住院、门诊、病种等不同级别的差别支付政策

　　《方案》明确，对住院患者实行住院总额预付管理。即根据定点医疗机构服务协议，由市级医保经办机构根据基金收支情况，住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分季度拨付至各定点医疗机构。各级医保经办机构按月对医疗机构实际发生的费用进行结算，冲抵同期预付金。其余40%根据医疗机构综合考核结果拨付，年底进行决算。

　　门诊支付政策按照县级10%、乡级40%、村级50%的门诊就诊比例，按筹资分配标准的60%，按年度拨付门诊统筹基金，实行按人头付费。普通门诊费用补偿实行零起付线，县、乡、村三级定点医疗机构普通门诊补偿比例为70%，每人每年度统筹报销累计不超过100元。门诊慢性特殊疾病补偿政策按现行政策执行。

　　省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50 N种疑难危重疾病(N代表兰州地区结合实际自行增加的病种数)，市级医疗机构负责150 N种常见大病，县级医疗机构负责250 N种常见多发病，乡级医疗机构负责50 N种常见普通病。市县两级大病救治定点医疗机构已签订的重大疾病病种按现行重大疾病定额标准和医保支付标准实行按病种付费。

　　完善按床日付费方式 对复杂病例可按项目付费

　　《方案》提出，将进一步完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

　　同时，落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务，县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用，实行全额报销。

　　另外，《方案》还明确，将完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理。加强药品(耗材)占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。

　　严格执行分级诊疗制度 儿科病人可越级转诊

　　针对差异化支付政策，《方案》明确，在全市范围内严格执行分级诊疗制度。首诊医疗机构对确定不能救治、需向上一级医疗机构转诊的患者，要严格执行转诊制度。转诊时上级定点医疗机构报销起付线按现行政策中“一个参保年度内多次住院”标准执行，下转时下级定点医疗机构免计起付线，转入医疗机构按普病结算和报销。

　　对符合分级诊疗病种诊断但未按规定办理转诊手续的患者产生的医疗费用，在医保结算标准为三甲的医保定点医疗机构按分级诊疗病种定额标准的30%报销、三乙的医保定点医疗机构按50%报销。对不符合分级诊疗病种诊断的参保患者自主选择的定点医疗机构住院发生的医疗费用正常报销。

　　值得一提的是，落实分级诊疗制度中，对法定传染病、儿科满8周岁以上、16岁以下(含)、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人，乡(镇)级医疗卫生机构拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权，可越级转诊；对65岁以上老年人(含)、7岁以下儿童(含)、孕产妇、重度残疾人(持有一、二级残疾证)、急重危患者、精神病患者等，可自主选择医疗机构首诊，不需要转诊。对已明确的51种重大疾病患者，可在本市范围内自主选择相应定点医疗机构就诊。

　　与疾病治疗无直接关系的保健消费项目不得纳入医保

　　《方案》提出，积极探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构，发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向转诊。同时，积极探索按疾病诊断相关分组付费，即付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费(DRGs)相结合的付费方式，按疾病病情严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。

　　同时，《方案》要求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。

　　另外，要推进全市范围内同级医院之间医学检查、检验结果互认，同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认，下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。