金昌市推进城乡一体化医疗保障体系建设纪实

　　记者 沈丽莉

　　截至2015年11月底，金昌市城乡居民参保30967人，参保率为96.43%。

　　这一数据的取得，来之不易。

　　近年来，金昌市医疗保障体系建设紧紧围绕统筹城乡发展这一战略重点，坚持普惠均等原则，不断改革创新，努力构建城乡一体的医疗保障体系，率先在全省实现了城乡居民统一的医疗保险政策，实现了城乡医疗保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六个统一”，城乡一体化的医疗保障体系建设取得明显成效。

　　打破户籍限制统一城乡医疗标准

　　要构建城乡一体化医疗保障体系，实现医疗保障政策一体化，就得从制度建设入手，主动适应城乡一体化建设的需要，打破城乡户籍限制。

　　2010年，金昌市出台了《城乡居民基本医疗保险暂行办法》，2015年9月出台了《金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》，将城镇居民和农村居民基本医疗保险统一整合为城乡居民基本医疗保险，形成城乡居民基本医疗保险框架，并在原来城乡居民参保范围的基础上不断扩大覆盖范围。城乡居民使用统一的药品、诊疗项目和服务设施等三个目录，符合条件的各类参保人员可以在城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险之间相互转换。通过制度重建，形成了“基本医疗保险＋大病统筹＋医疗救助+其他救(补)助”的制度模式，建立了以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系。

　　为使医疗保险待遇与金昌市经济社会发展水平相适应，2011年9月出台的《金昌市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行规定》，实施市级统筹，建立了筹资动态增长机制，逐年稳步提升保障水平。首先提高筹资标准，截至2015年，全市将城乡居民统筹标准统一提高到每人每年480元，高于全省统筹标准。其次降低起付线，城乡居民基本医疗保险起付线按医院等级由原来的600元、400元、200元分别降低为500元、300元、100元。同时还提高报销比例和最高支付限额，并拓宽特殊疾病门诊报销病种范围，由原来的3种扩大到15种。

　　突破既定体制优化职能结构

　　2009年以前，金昌市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险分别由劳动保障、卫生部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，既不利于政策之间的衔接，又增加了行政管理成本，影响了服务效能。

　　为解决现行医疗保障行政多头管理、业务多头经办而带来的管理成本高、效率低、城乡居民重复参保和政府重复补助等诸多问题，为主动适应金昌市城乡一体化建设的需要，在全面总结试点工作经验的基础上，2009年金昌市将全市新型农村合作医疗保险工作由卫生部门整体划归人力资源和社会保障部门管理，实现了归口和统一管理。从整合后的情况来看，管理实现了并轨，减少了重复投资，降低了管理成本，减少了部门扯皮，提高了办事效率，从根本上维护参保者的权益，让参保群众得到更便捷的医疗保障服务。

　　按照“社保业务拓展，信息支持先行”的原则，金昌市建立人力资源和社会保障数据中心，网络连接县、区人社部门，延伸至全市所有各乡镇和社区，连接全市100多家定点医疗机构和零售药店，参保人员可在指定的任何一家医疗机构和零售药店持卡就医，实现了“数据向上集中，服务向下延伸”的目标。医保经办机构与所有定点医院、定点零售药店、基层医疗服务机构签订医疗保险服务协议，对住院费实行“定额管理、总量控制、弹性结算”，要求定点医疗机构公开收费项目和收费标准，执行药品最高限价，实行住院费用一日清单制。

　　参保人员在市域范围内就医治疗终结后，按城乡统一标准实行即时结算；异地居住参保人员患病医疗结束后，凭预先由个人垫支相关票据到金昌市医疗保险经办机构按城乡统一规定报销，门诊医疗费凭发票由经办机构审核后从个人账户中冲销，极大地方便了居住外地参保人员异地就医。

　　如今，经过积极探索实践，金昌市在推进城乡一体化医疗保障体系建设中，坚持城乡统一的原则，实行统一政策规定、统一待遇标准、统一机构设置、统一医疗服务，城镇职工、城乡居民医疗待遇水平不断提高，基金抵御风险的能力显著提升，群众看病就医更加方便，医保基金监管水平进一步提高，构建起保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度。