扛实政治责任 建好健康屏障 ——2020年上半年全州医疗保障工作综述

　　原标题：扛实政治责任 建好健康屏障　——2020年上半年全州医疗保障工作综述

　　本报记者 赵怀斌 马琼洁

　　2020年上半年，对全州医疗保障系统来说，是极不平凡的。全州医保系统紧盯基金安全底线要求，以改革创新的精神，出色完成各项工作任务，为保障全州人民群众的健康，写下了浓墨重彩的一笔。

　　完成脱贫攻坚硬任务

　　面对脱贫攻坚这一首要政治任务，全州医疗保障系统坚决扛起医保扶贫的政治责任，按照中央和省州统一部署，扎实开展挂牌督战、“3+1+1”冲刺清零后续行动、“八个过筛子”检视清零等重点工作，查问题、抓整改、夯基础、保清零，全面完成医保扶贫硬任务。仅仅半年多时间，实现了——

　　参保全覆盖。以扶贫大数据平台建档立卡贫困人口为基础，全州70.2255万名建档立卡贫困人口中除去不计入参保范围111人外，实际参保70.2144万人，参保率为100%。

　　资助全落实。全州参保资助83.8万多人，资助金额1.36亿多元，做到资助全落实。对动态调整新增建档立卡贫困人口，及时按照扶贫部门数据落实参保资助，确保不漏一户、不落一人。

　　待遇全享受。全面落实医保扶贫和“三区三州”倾斜政策，将建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，住院医疗费用经三重保障后，报销比例达到90%以上。

　　“一站式”结报和卫生室及时结报全面实现。州域内所有定点医疗机构HIS系统接口进行技术改造，全部接通基本医保、大病保险、医疗救助系统,全面实现了“一站式”即时结报。

　　挂牌督战全到位。对东乡、临夏县两个未脱贫摘帽县的所有贫困村，由局班子成员和相关科室组成督战小分队，进行挂牌督战，一个村一个村盯着去解决问题；对已脱贫的6县市，采取县级干部包抓的办法，上下联动巩固提升脱贫成效，确保不因医疗保障不到位而发生返贫致贫风险。

　　反馈问题全整改。坚持问题导向，狠抓中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”等反馈问题的整改，盯人、盯事、盯结果，确保反馈的所有问题彻底整改、不留死角。同时，举一反三、由点带面，建立问题排查整改长效机制，确保问题及时发现、及时整改、落实到位。

　　实现应保尽保全覆盖

　　2020年度参保缴费期开始，州医疗保障局就及时安排各县市抓紧组织开展参保缴费工作，州县乡村一体推进，相关部门联动配合，采取月调度、周调度、日调度的方式，快节奏、严要求，狠抓信息数据质量。共剔除无效信息9.7704万条，修改错误信息1.9251万条。

　　加大与扶贫、公安、民政、税务等部门数据比对频次，及时统计反馈参保、资助、待遇享受的实时数据，做到信息共享、数据同步，督促县乡村及时解决存在的问题。 截至6月30日24时，税务参保征缴系统数据显示，城乡居民实际参保225.57万人，城镇职工参保11.78万人，综合参保率达98.35%，较全国平均水平高出3个百分点，参保人数较2019年净增23万人。

　　助力疫情防控阻击战

　　在今年初新冠肺炎疫情发生后，全州医保系统坚决贯彻州委、州政府决策部署，主动履职尽责，担当作为，为坚决打赢疫情防控阻击战发挥了积极作用，在具体工作中——

　　及时拨付医保资金保障患者就医费用，确保疫情期间确诊、疑似患者不因费用问题影响救治，收治医院不因资金垫支压力影响救治。州上分两批给县市医保局和州级集中救治定点医院预拨疫情专项医保基金2100万元。

　　认真开展重点监测药品库存及供应监测工作，及时统计医疗机构救治药品库存、消耗、需求等数据，及时开通药品和医用耗材采购绿色通道，保障疫情防控药品、器械供应充足。

　　为促进企业复工复产，按照国家指导意见和省上实施意见，制定出台《临夏州阶段性减征企业职工基本医疗保险费实施方案》，已为378户企业阶段性减征5个月的医疗保险费共计1081.87万元，努力减轻企业负担。

　　织牢基金安全防护网

　　医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，州医疗保障局始终把维护基金安全作为首要任务，全面整治医保领域乱象，抓早抓小、露头就打，形成态势、长效推进，不断加强医保经办机构和定点医药机构医保服务水平，在具体工作中——

　　扎实开展专项治理行动，严厉查处医保领域违法违规问题。根据国家、省局安排部署，全面开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作，对违法违规问题重拳打击，对定点医药机构形成有力震慑，保持了打击欺诈骗保的高压态势。

　　不断完善监管方式，落实医保服务协议管理办法，按照“宽准入、严监管、动态调整、优胜劣汰”的原则，把全州符合条件的医药机构全部纳入医保服务协议范围，对原有定点机构全面清理整顿，限期整改18家，取消定点资格8家。

　　提高信息化监管水平，开发启用临夏州医保智能监管审核系统，已在全州66家医疗机构上线，安装部署医生工作站1040个。智能监管审核系统上线以来对医生的诊疗行为触发事前违规提醒4000余次，涵盖合理用药、诊疗项目、目录依从等数十类规则行为。

　　建立健全部门联动机制。结合当前开展的临夏州“民生领域整顿整治年”活动，联合卫健、市场监管等部门开展集中专项整治；联合财政、民政部门开展惠民惠农财政补贴“一卡通”管理问题专项治理，特别对医疗救助参保资助资金落实情况进行清理核查，确保医疗救助资金及时、安全、足额到人到户。

　　探索医保管理新方式

　　认真贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，学习借鉴发达地区经验，全力推动“三医联动”改革，在具体工作中——

　　积极创新协议管理，推行以按病种付费、DRG等多元复合式医保支付方式，充分激发医疗机构主动控费意识，有效控制医保基金风险。同时，全州有148家定点医疗机构和62家药品配送企业签订了“四方协议”，完成第一、二批共57个品种集中带量采购，进一步规范药品配送行为，促进药品价格大幅降低，州级15种带量采购药品平均降幅为69.76%。

　　全面落实跨省异地就医结算，州级医院和各县市医院全部接入国家跨省异地就医结算平台，通过手机APP、微信、电话等形式备案，认真做好跨省异地就医直接结算服务。

　　加强医保目录管理，建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理。并将118个谈判药品纳入医保报销范围，为2700名患者报销谈判药品费用266万元，有效减轻了参保患者就医负担。通过构建“大卫生、大健康”治理格局，完善医保制度体系高质量转变，追求患者、定点医药机构、医药企业和医保部门四方利益的最佳契合点，促进医保工作更好发展。

　　推动经办服务更便捷

　　根据“放管服”和“一网办、马上办、一窗办”的要求，对照全国医疗保障经办政务服务事项10大项28小项清单，聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，对政策服务事项和工作流程进行梳理，精简优化经办服务流程，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次路”的目标，在具体工作中——

　　加快信息化建设步伐，树立“互联网+”医保服务的理念，在落实“同州无异地”结算服务的同时，进一步推进城乡居民异地就医返回参保地实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算工作，努力让数据多跑路、群众少跑腿。

　　简化办事流程，提高服务效率。积极协调人社、银行等部门，简化优化工作环节，将职工医保卡制发时间由原来的3个月缩短为5个工作日，极大地提升了服务效率。

　　规范数据管理，从产生数据的源头抓起，加强基层经办机构的数据报送、统计管理，提高数据统计分析精准度，为医疗保障政策制定和医疗保障事业健康可持续发展提供坚实的数据支撑。

　　经过不懈努力，全州医疗保障制度不断健全完善，惠及面不断扩大，政策知晓率和可及性不断提高，群众看病就医更加便捷，对医保工作的满意度显著提升，为全州全面建成小康社会提供了更加有力的支撑。