甘肃省城乡居民大病保险工作新方案下月起实施 基本医保、大病保险、医疗救助出院时“一站式”结报

　　中国甘肃网5月15日讯 据兰州晨报报道 (记者 梁峡林 赵汇 实习生 黎霞) 省政府办公厅近日印发《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案(2018版)》。《方案》提出，城乡参保居民出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。该《方案》自6月1日起执行。

　　城乡居民享受平等大病保险保障待遇和服务

　　《方案》提出，2018年，参加全省城乡居民基本医保的参保人员，按照人均65元标准统筹大病保险资金。统筹资金从财政基本医保补助资金中安排，不增加城乡居民个人筹资额。大病保险资金按照当年参保人数计算，以市州为单位，每年年初从当地城乡居民基本医保基金中上缴到省级社会保险基金财政专户，实行单独管理、分账核算。大病保险实行省级统筹，全省城乡居民享受平等的大病保险保障待遇和服务。

　　将无第三方责任人意外伤害纳入医保最高报2万元

　　大病保险保障对象为全省城乡医保参保居民。保障范围包括：参保城乡居民住院医疗费用，以及符合省医改办等三部门《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》规定的门诊慢性特殊疾病病种和治疗费用，按现行基本医保政策常规报销后，参保人员个人自负的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高报销2万元。

　　大病保险报销起付线一年只计一次

　　报销方式方面，单次住院个人自负合规医疗费用超过起付标准的，经办商业保险机构及时给予大病保险费用报销；单次住院的自负费用未超过起付线，于年内累计住院超过起付标准时予以报销。门诊慢性特殊疾病患者医疗费用于当年第三季度和次年第一个月分两次报销。大病保险报销起付线一年只计一次，不再按住院、门诊慢性特殊疾病、意外伤害等情形区分。年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。为便于政策衔接，从2018年起，大病保险业务年度时间，以及资金划拨和结算均使用自然年度，与基本医保保持一致。患者医疗费用发生时间界定以出院结算日期和门诊慢性特殊疾病就诊日期为准。

　　医保等报销补偿总额不得超过合规医疗总费用

　　城乡参保居民入院时向医院提交参保证明、身份证明、银行账户等相关信息，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。城乡低保、特困供养人员需提供最低生活保障证、特困人员供养证，由民政部门负责资格审核。建档立卡贫困人口证明由扶贫部门提供。门诊慢性特殊疾病患者报销还需提供诊断证明、门诊病历，处方及医疗费用发票，基本医保门诊结算单等相关材料。基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。

　　八类情况不列入大病保险资金报销范围

　　根据规定，这八类情况不列入大病保险资金报销范围。具体为：零售药店购药和门诊(不含门诊慢性特殊疾病)；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用，如PET—CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；其他按国家和省级规定需要自理的费用。

　　大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策

　　保障水平方面，全省参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元(含1万元)报销60%；1—2万元(含2万元)报销65%；2—5万元(含5万元)报销70%；5—10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%。

　　大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0—1万元(含1万元)报销72%；1—2万元(含2万元)报销77%；2—5万元(含5万元)报销82%；5—10万元(含10万元)报销87%；10万元以上报销90%。

　　简化手续，做到患者出院时即时结报

　　《方案》强调，经招标确定的商业保险机构经办全省大病保险工作，与省医改办签订保险合同，合作期限原则上不低于3年。经办商业保险机构承担经营风险、自负盈亏。经办大病保险的保费收入，按现行规定免征增值税和保险业务监管费。实行合同管理。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，结余部分纳入省级财政大病保险资金账户管理，用于大病保险的风险调节。因政策性因素超支，可适当调整次年筹资标准。经办商业保险机构要发挥网络优势，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时即时结报。引入第三方考核，考核结果与大病保险经办成本的拨付相挂钩。

　　既往政策与新方案不一致的，按新方案执行

　　本方案自2018年6月1日起执行。自本方案发布之日起，《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(甘政办发〔2014〕187号)、《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》(甘政办发〔2017〕47号)、省医改办等六部门《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)的通知》(甘医改办发〔2016〕1号)自行废止。既往政策与本方案不一致的，按本方案规定执行。