医疗体制改革：三明医改破冰前行

　　为了不走“回头路”

　　已释放出红利的“三明医改”，会不会走上“回头路”呢？

　　“年薪制”还有一个目的，就是为了建立一道不再“回头”的制度约束。

　　药品和耗材的加成取消了，医院和医生再多开，也无利可赚。可还有个漏洞，那就是“小病大医”。

　　于是三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”。举个例子：国家鼓励顺产生育，但如今更多的人爱选择剖腹产。像将乐县这样的二级公立医院，顺产价格为1200元、剖腹产是4500元，医院自然乐意患者选剖腹产。但在“单病种付费”规定下，三明将此统一核定为3600元，超出了，医院自付；结余了，医院自留。这样的单病种，三明一共选定了30个。“这个叫‘临床路径’，也是国际上的通行做法。”三明市卫计委副主任于修芹说。

　　同理，“次均费用”，就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用，也被三明市医管中心规定了一个固定的费用标准。超出了，医院自付。

　　“可如果我们在治疗过程中发现变异和其他并发症，那无论是‘单病种付费’还是‘次均付费’，结果都可能大大超出所核定的付费标准。那我们是治还是不治？”三明市第一医院眼科主任郑红的担心，其实也代表了全市医务工作者的疑虑。而这也正是公立医院院长们最初质疑医改可行性的一个“能够摆在桌面上”的理由。

　　三明对此早有预料：允许三级和二级公立医院分别有20%和15%的变异率，真发生了，就退出“单病种付费”，该怎么治还怎么治。

　　“有这个比例就放心了。其实以往更多的患者还有这样一种心理：难得到医院做次手术，干脆就做次全面检查，看看还有哪些潜在的问题，顺道一起治了。在检查化验可以挣钱的时代，这也是‘小病大治’的一大原因。”郑红说。自从白内障手术被列为“单病种付费”后，手术量不减反增，“因为比以前便宜了1000多元，医改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”

　　至于“次均标准”，廖冬平一开始觉得“根本不可能”。2011年，将乐县医院住院患者次均费用实际额为7800元。2013年，三明给他们核定的标准为5000元。“要完成这个目标就只能在管理上下功夫，要由我们自己消化。”

　　有加强管理的压力，但同时也有自我消化的动力。如果有结余，结余部分的60%奖励给医院专项用于绩效工资发放。

　　2015年，将乐县医院城镇职工次均费用实际额为5142元。而这一年，三明市给他们核定的住院“次均标准”为5300元。为什么还提高了呢？这是三明医改确保“不回头”的又一既定之策：根据各县医院实际情况，“次均标准”每年一调整，一院一标准。

　　之前任职10年院长期间才攒下1800万元，医改后一年就结余3000多万元的廖冬平，又得到了市县两级政府卸下“医保亏损”的包袱后不断加大的财政投入，3年来累计投入2亿多元。如今将乐县医院添了不少先进的医疗设备“大件”，并新开设了ICU病房、肿瘤微创等。

　　据统计，三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城乡居民(含城镇居民、新农合农民)住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。

　　医改后，一门三兄弟又“回归”本位：公立医院回归公益身份、医生回归看病角色、药品回归治病功能。回归是回归，但不是回归到同一口锅里重吃“大锅饭”：医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。

　　然而，并不是所有人都会为这样的“回归”叫好，比如药商。

　　黄斌他们这个链条的上游，一些人选择了离开三明。“很简单，三明医改让他们没钱赚了。”还有一些人则选择了另外一种方式：断货。

　　“自医改后，我们医院有7个品规的药长期缺货。”三明市第一医院党委书记周章彦告诉记者。不光三明市第一医院，泰宁县医院2014年前5个月连续3次采购药品中，有57种(次)缺货，其中10个品种连续3次缺货。

　　2014年8月，国家卫计委卫生发展研究中心调研组蹲点三明，实地调研三明医改。据调研组组长应亚珍分析：三明公立医院改革首先触动了医药流通领域的既得利益，动了一些企业、一些人的“奶酪”，他们不仅痛惜在三明地区的利益损失，更担心这一做法一旦推广到全国，必将带来巨大的利益损失。

　　医改这道难题，在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……