最是“医者”暖人心 ——公立医院改革的“庆阳路径”探析

　　原标题：最是“医者”暖人心——公立医院改革的“庆阳路径”探析

　　本报记者 先朝阳 安志鹏

　　日前，国务院办公厅发布了《关于对2017年落实重大政策真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》，庆阳市因公立医院改革特色鲜明、成效明显受到通报表扬。

　　作为公立医院综合改革首批国家级示范城市，庆阳市成立了由市委书记、市长任双组长的医改领导小组。降耗、提质、松绑，向“看病难、看病贵”发起“总攻”，探索形成了“医保先行，三医联动”的改革路径，极大地方便了群众就医，促进了医院发展。

　　破除“以药养医”，医院如何发展？

　　“救护车一响，一头猪白养。”以前，老百姓曾这样调侃看病贵的问题。

　　而老百姓的这一困扰，大多源于药品费。

　　药费是医院生存发展不可或缺的“源泉”，却在无形中增加了群众的看病成本。这一矛盾，如何破解？

　　从2012年起，庆阳市取消药品加成，实行药品零差率、平进平出。“药品进价多少钱，医院就卖多少钱，不给老百姓增加一分钱的负担。”庆阳市卫计委主任白恒玺告诉记者，5年多来，全市累计因取消药品加成让利群众超过6亿元。

　　在实行药品零差率的基础上，2017年7月1日，庆阳市在全市二级以上公立医院全面推行“两票制”，即药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，压缩中间环节，降低虚高价格，促进医药产业健康发展。

　　“两票制”推行后，庆阳市各级医院全面配备使用基本药物，限制使用价格高、疗效不确切的非基本药物，对价格明显偏高的抗生素、专科用药进行重点监控，对高值医用耗材开展网上议价采购，基本药物平均降价15%左右，人均住院药品费平均降低14.34%，药品收入占公立医院总收入比例从2012年的43.1%下降到34%，药品在群众就医成本中的比例全面降低。

　　没有了“以药养医”，谁来为医院的发展买单？白恒玺介绍，为保障公立医院正常运营，5年来，庆阳市累计投入1.38亿元弥补药品零差率政策性亏损，并将全市两家三级医院的床位补贴由2480万元增加到了4960万元。同时，县区财政对县级公立医院人员经费补贴达到85%以上，公立医院在医改后的运行压力得到有效缓解。

　　为解决医院“有才难引、引才难进、进人难留”的问题，2017年，庆阳市委、市政府相继出台了《庆阳市市直公立医院编制备案制试点实施意见》和《公立医院人事制度改革实施意见》，下放招人引人自主权和岗位设置权，长期制约公立医院发展的人才“硬门槛”“旧机制”有效破除。据悉，2018年第一批下放的329名编制控制数，就为庆阳市补充了141名本科以上专业技术人才。

　　改变“九龙治水”，“三医”如何联动？

　　2017年4月10日前，庆阳市和全国大多数地方一样，人社部门负责城镇职工医保和城乡居民医保，卫计部门负责管理新农合、药品招标采购，财政部门负责医保基金管理，发改部门负责定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管，医保管理体制处于“九龙治水”状态，一定程度上影响着公立医院的改革。

　　为加快公立医院改革步伐，庆阳市在全国率先成立了隶属于市政府的正县级事业单位——城乡居民健康保障局，将之前分设在人社、卫计、发改、财政、民政等部门的医疗保险、生育保险、药品耗材采供等职责，按照资源共用、信息共享、结算同步、监管有力的要求进行了整合。同时，各县区也相继成立了城乡居民健康保障局。

　　借助城乡居民健康保障局这一平台，庆阳市顺利完成了医疗服务价格项目全面调整，在全面推行按病种付费方式为主的支付方式改革的基础上，启动了DRGS(按疾病诊断相关分组)付费及日间手术试点，推行“先看病后付费”制度，实现了跨省异地就医即时结算和“一站式”结报服务，城乡居民实际报销比整体提高了7%，报销政策日趋公平优惠、医疗服务更加规范高效。

　　今年73岁的李贵成，早年工作时在青海省参保。前阵子因动脉硬化性脑病在庆阳市第二人民医院就诊，出院时结算费用5978.2元，其中需要医保基金支付的4629.63元由医院垫付，个人只缴纳了1348.57元的自付部分。“本来以为要回参保地办理报销结算手续，没想到可以跨省就地即时结算，实在是太方便了。”李贵成感慨道。

　　今年4月22日，庆阳市人民医院正式实施“先看病后付费”制度。一个月以来，先后有700多名病人享受到了改革红利。该院医保办主任屈锦秀介绍，医院将医保“后支付”变成“前支付”，病人出院只结算个人承担部分即可；建档立卡贫困户住院时不用缴纳任何费用，出院时医院整合大病救助等各项政策，为患者“一站式”报销，病人只承担报销之外的费用，极大地增强了群众的获得感。

　　除了在结算方式上的便捷高效外，庆阳市、县居民健康保障局还充分发挥医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用的核心杠杆作用，全力撬动公立医院改革。庆阳市城乡居民健康保障局局长杭小平告诉记者：“通过医保支付方式改革和医保对采购药品耗材集中支付功能的充分发挥，实施医保内重点药品耗材监控，规范医疗服务行为，促使医院自觉控费、降低成本。”

　　资源技术下沉，服务如何落地？

　　大医院人满为患，基层医院门可罗雀，这是很多地方的“通病”。

　　针对这一问题，庆阳市从基础抓起，投资12.6亿元，扩建市级医院4个，整体迁建县级医院6个，扩建乡镇卫生院93个，建成标准化卫生室1262个，县级以上医疗机构实现了远程医疗系统全覆盖，乡镇卫生院实现了救护车全覆盖。同时，市财政投入3400万元，为全市培养临床骨干和管理人员1000名，确保各乡镇卫生院至少有2名全科医生和1名妇产科医生，每个村至少有1名接受半年规范化培训的村医。

　　家庭医生签约服务和医联体建设是实现优质服务和优质资源下沉的重要抓手。至目前，庆阳市家庭医生签约86.53万人，建档立卡贫困户、计划生育特殊家庭实现签约全覆盖；组建全市综合医院和中医医院医联体2个、县域8个、市级专科联盟5个，市内2家三级医院、16家县级医院、2家民营医院全部参与医联体建设，群众在家门口就可以享受到市级、省级以上的医疗服务。

　　此外，庆阳市城乡居民健康保障局为市、县、乡级医疗机构分别确定了159种、255种、52种分级诊疗病种，实行差别化的单病种定额付费管理，引导城乡居民合理就医，助推分级诊疗制度落实，二级医院和乡镇卫生院床位使用率明显提高。据了解，2017年全市县外就诊率较上年下降了4.28%，县域内医保基金支出较上年增加了25.36%，县域内补偿基金占总补偿基金的比例提高了5.83%。