定西市医保局“五举措”提升医保基金监管水平

　　今年以来，定西市医保局认真贯彻落实国家、省市基金监管工作部署要求，始终把加强医保基金监管作为首要政治任务，强化五项举措，加大打击力度，全面提升医保基金监管水平，有力维护了人民群众“看病钱、救命钱”。

　　一是加强《条例》宣传，营造舆论氛围。以《医疗保障基金使用监督管理条例》施行为契机，大力组织开展了集中宣传月活动，全市各级医疗保障部门与定点医药机构积极互动，采取联合开展主题党日活动、举办培训班、街头设点、“定西医保”微信公众号、抖音平台发布解读等多种形式，持之以恒加强常态化宣传，全市共举办集中宣传活动8场次，印发《条例》宣传册（画）20多万份，制作宣传条幅1200多条、展板1300多块，举办各类培训班160余班次参训18000余人次，市县医保部门借助微信公众号平台发布《条例》宣传和欺诈骗保曝光信息3500多条次，为全面贯彻落实《条例》、诚信规范使用管理医保基金营造了良好的舆论氛围。

　　二是开展自查自纠，强化自律意识。针对历年国家、省局飞行检查表现出的突出问题，认真研究制定实施方案，大力组织开展了“清零行动”，委托第三方专业机构，对全市所有定点医疗机构2020年使用医保基金疑似违规数据进行了全面筛查，召开专题会议扎实部署并分县区移交，县区医保部门逐一将疑似违规数据移交医疗机构督促认真自查自纠，全市共筛查疑似违规信息数据资金918.3万元，医疗机构自查自纠主动核实退回违规资金144.1万元。积极构建以信用为基础的新型监管机制，指导全市205家定点医疗机构、544家定点零售药店全覆盖签订了《定点医药机构依法使用医疗保障基金承诺书》，并依托信用中国（甘肃）平台向社会进行了公布，推动医保信用主体自我约束、诚实守信。

　　三是创新监管方式，提升监管效率。积极创新监管方式，借鉴省医保局飞行检查模式，采取政府购买服务方式，引入第三方专业机构参与基金监管。9月份集中半个月时间，由市局分管领导带队，抽调县区医保局基金监管业务骨干，与第三方泰康养老保险股份有限公司甘肃分公司专家组成飞行检查组，对除省局飞行检查之外的所有二级以上公立医疗机构、定点民营医疗机构进行了全覆盖检查，同时每个县区随机抽取10%乡镇卫生院和定点零售药店进行了现场检查，共检查定点医疗机构44家、定点零售药店15家，发现42家定点医疗机构不同程度存在违规问题，涉及金额335.1万元，按照属地管理原则，移交县区医保部门进行处理。

　　四是加强部门协作，增强联动效应。建立了由市政府分管领导担任召集人，医保、卫健、市场监管、审计、公安、发改、民政等11个部门参与的定西市医疗保障基金监管工作联系会议制度，定期不定期召开联系会议，分析研判医保基金监管形势，研究解决基金监管重大问题，推进部门之间联合检查，案件线索及时移送，信用信息共享、互认和联合惩戒。市医保局联合市公安、卫健部门下发《关于做好2021年全市打击欺诈骗保专项整治行动的通知》并召开动员部署视频会议，专项整治期间发现定西康宁医院涉嫌欺诈骗保行为，经立案调查核实后作出行政处罚决定，追回医保基金29.77万元，处二倍罚款59.55万元，解除定西康宁医院医保服务协议并向社会予以公示。

　　五是健全长效机制，加大惩戒力度。成立了由市政府分管领导任组长的定西市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组，制定出台了《定西市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》《定西市医疗保障基金社会监督员管理实施细则（试行）》，鼓励社会公众举报欺诈骗保行为，邀请社会监督员参与各项基金监管检查，切实加强了基金监管工作的组织领导，建立健全了打击欺诈骗保工作的长效机制。今年以来，全市共检查定点医药机构756家，发现违规定点医药机构283家，解除医保服务协议3家，暂停医保协议21家，约谈26家，限期整改1家，追回违规资金1345.05万元，处违约金1.8万元，行政处罚22家190.06万元，移交公安机关2起，移交纪检监察机关1起，公开曝光典型案例3起，有力震慑了违法违规行为，有效维护了医保基金安全。（通讯员 陈小义）