兰州市首款普惠型补充医疗保险“金城·惠医保”昨日发布 1年保费69元 最高保额200万元

【专题】甘肃省医疗保障局贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金管理陇周刊（2021年第7期）

　　我市首款普惠型补充医疗保险“金城·惠医保”昨日发布

　　1年保费69元 最高保额200万元

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　　中国甘肃网3月11讯 据兰州晚报报道 3月10日，兰州市首款由政府指导、商业补充的医疗保险项目“金城·惠医保”正式发布。“金城·惠医保”的正式启动，这对完善我市医疗保障政策体系、提高医疗保障待遇水平、防止低收入群众因病致贫返贫、减轻基本医疗保险参保人员患重大疾病和高额医疗费用支出的经济负担具有重要的保障作用。

　　据介绍，“金城·惠医保”由北京圆心惠保科技有限公司联合保险公司共同研发，其定位为兰州市定制化普惠型补充医疗保险。产品由中国人民财产保险股份有限公司甘肃省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司甘肃分公司、中国人寿财产保险股份有限公司甘肃省分公司、平安养老保险股份有限公司甘肃分公司4家公司共同承保。

　　“金城·惠医保”实现住院、门诊、特药保障全覆盖，1年保费仅69元，保额最高达到200万元（涵盖特药）。自2021年3月10日起，“金城·惠医保”可参保人是兰州市基本医保的参保人员，包括城镇职工、城乡居民、省本级职工医保人员，不设门槛、不限年龄，无需体检，既往症能保，不限职业。产品总保额200万元，无等待期，保险期一年。此外，该产品参保支持使用个人医保账户余额和自费参保，也可使用银联云闪付支付，企业参保支持团体统一投保。

　　据了解，“金城·惠医保”结合兰州当地医保数据量身打造，产品紧密衔接兰州市社会基本医疗保险，对基本医保政策不能覆盖到的医疗费用进行补充保障，包含医保目录内住院医疗费用保障50万元，个人自费住院医疗费用保障50万元，以及产品特定药品清单中16种特定药品费用保障100万元，总保障额度达200万元。“金城·惠医保”保险期为1年，保险责任有效期为2021年1月1日零时至2021年12月31日24时。3月10日至5月10日期间，兰州市民可关注“兰州市医疗保障局”官方微信公众号、“金城·惠医保”微信公众号、各家承保公司的参保二维码进行投保操作。

　　发布会现场，还向困难群众、职工，公安干警，援鄂医护人员等机构或个人，捐赠“金城·惠医保”产品共计5000份。

　　通讯员 何然 兰州日报社全媒体记者 袁文波

　　“金城·惠医保”问题解答

　　一、“金城·惠医保”定位是什么？

　　答：“金城·惠医保”是专为兰州居民定制，惠及兰州市基本医保参保人群（含城镇职工、城乡居民、省本级职工医保人员）的补充医疗保险；没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制，可选择医保个账余额支付、个人自费支付参保。

　　二、有了医保还有必要买“金城·惠医保”吗？

　　答：有必要。对于医保报销范围内的医疗费用，基本医疗保险和大病保险是按比例报销，医保报销后仍有部分医疗费用由个人自负和自费。“金城·惠医保”是专门针对该部分医疗费用进行报销的。

　　三、特药赔付需要提前申请吗？

　　答：需要。特药赔付需要将病历、病理检查报告等资料交由“金城·惠医保”专家团队审核，符合本产品特定药品使用条件的，在审核通过后到指定医院或药店购买。

　　四、“金城·惠医保”理赔前如何报销？

　　答：1.参加兰州市基本医保的参保人员，当次住院发生的医疗费用经当地基本医疗保险、大病保险报销后，申请“金城·惠医保”进行报销。其中，若参保人员为城乡贫困人口，则当次住院发生的医疗费用经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助后，再申请“金城·惠医保”进行报销。

　　2.参加甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险的参保人员当次住院发生的医疗费用，经当地基本医疗保险报销，或者当地基本医疗保险、职工大病保险报销后，申请“金城·惠医保”进行报销。

　　五、指定医疗机构是哪些？

　　答：指定医疗机构：“中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或医保认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列条件：

　　①有合法营业执照；②设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；③有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；④非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。就具体项目而言，一般应指当地基本医疗保险定点医疗机构及已在当地医疗保障局办理转诊、备案的非当地医保定点医疗机构。

　　六、个人自付或自负没有达到年度起付线是否需要提交理赔材料到保险公司?

　　答：不用。如个人自负或自付部分未达到起付线的，无需提交材料至保险公司，但须妥善保管相关票据原件。当年年度累计自负或自付医疗费用超起付线时，可将本年度产生的所有理赔资料一并提交至保险公司审核，保险公司将根据保险责任一次性给付累计的保险赔款。

　　七、已购买其他的医疗保险，与“金城·惠医保”理赔会有冲突吗？

　　答：不冲突。如已购买其他健康保险，根据保险补偿原则，需扣除被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿。若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算单/分割单原件及与之对应的发票复印件。投保的其他险种+惠医保报销总额不得超过个人支出的总费用。

　　八、如果理赔的时候兰州市基本医疗保险、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险转移或者注销了，还能理赔吗？

　　答：不可以。本产品是针对兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险参保人专属定制的，需经兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险报销后才能理赔。若发生保险事故时兰州市基本医疗保险、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险转移或注销而无法经基本医保报销的，保险公司将不能理赔。

　　九、保障开始时间是什么时候？

　　答：“金城·惠医保”保险期限为1年，保险合同自2021年1月1日零时起至2021年12月31日24时止。即只要是出院日期或指定目录清单内的特殊高额药品购买日期在2021年1月1日之后、2021年12月31日之前的，就可以正常理赔。

　　十、投保是否需要体检？

　　答：不需要体检。

　　十一、如果本次错过参保机会，今年还有机会参保吗？

　　答：没有，2021年投保期为2021年3月10日至2021年5月10日。如果想购买的话，建议在投保窗口期抓紧购买。

　　十二、有既往症的人员，可以理赔吗？

　　答：可以理赔，被保险人在保障生效前（2021年1月1日）前已确诊或在保障生效前已入院治疗在保障生效后确诊四类重大既往症疾病中1种或几种，并因该既往症导致在保险期间内发生的医疗费用，报销比例为20%。患有其他疾病均可正常理赔。

　　十三、意外伤害发生的医疗费用可以报销吗？

　　答：可以赔付。无三方责任造成的意外伤害经基本医保、大病保险等报销后符合“金城·惠医保”报销范畴的可以按报销比例正常报销。

　　十四、理赔次数有限制吗？

　　答：没有限制。保险期间内，保额范围内，理赔次数无限制。符合“金城·惠医保”理赔标准的都可以申请理赔报销。

　　十五、新冠肺炎是否属于保障责任？

　　答：新冠肺炎导致的住院，不论是确诊还是疑似发生的医疗费用，只要是经基本医保结算后剩余的医疗费用达到起付线以上的部分均可以向保险公司申请理赔。

　　十六、新生儿先天性疾病能够理赔吗？

　　答：可以理赔。新生儿先天患有条款列明的四类严重疾病，按20%比例进行报销，其他疾病可按正常比例报销。

　　十七、外省异地就诊能否报销？

　　答：能报销。对于符合基本医保转诊备案或常住（驻）异地备案的参保人员，在兰州市外医疗机构（仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；对于未经转诊备案或转诊备案手续不符合兰州市基本医保异地就医规定的参保人员，在兰州市外定点二级以上医院就医，所产生的医疗费用（保障责任一、二）报销比例为20%；在非社会医疗保险定点二级以上医院所产生的医疗费用（保障责任一、二）不予报销。

　　十八、“金城·惠医保”最适合哪类人？

　　答：男女老少皆可。特别是老年人或已经罹患大病无法购买商业保险的人，因为有既往症人群“金城·惠医保”也能够进行理赔。

　　十九、可以给孩子买吗？

　　答：可以。需要填写监护人信息。