用医保温度提升群众幸福指数——2024年全市医疗保障工作综述

　　原标题：用医保温度提升群众幸福指数——2024年全市医疗保障工作综述

　　庆阳融媒记者 黄飞

　　积极推进全民参保计划落实，全市2024年城乡居民医保参保率达到97.48%；

　　全市低收入人口参保率、资助率、“一站式”结报率均达到100%，住院平均报销比例为88.72%；

　　全市基本医疗保险住院报销比例统一提高5个百分点；

　　……

　　翻阅过去一年庆阳医保的“民生账单”，一组组数据折射出全市人民不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。

　　2024年，我市医疗保障系统紧紧围绕“精管理、强赋能、促改革、优服务、惠民生”的工作思路，牢牢把握推动医疗保障工作高质量发展主题，持续深化医疗保障制度改革，待遇保障水平、基金安全运行水平、便民服务水平全面提升，交出了一份温暖的“民生答卷”。

　　完善医疗“保障网”

　　提升群众幸福指数

　　“现在的医保政策真是太好了，上月我母亲在市中医医院做了心脏造影及冠脉支架手术，总计花费2万多元，出院结算统筹报销后，我们只交了2000多元，极大减轻了家里的经济负担。”日前，在市中医医院心病科病区护士站办理出院结算业务的市民刘女士感慨地说。

　　基本医疗保障是人民群众生命健康的重要保障。近日，记者从市医保局获悉，2024年以来，全市各级医疗保障系统狠抓全民参保这项医疗保障事业发展的基础性、全局性工作，全市2024年城乡居民医保参保率达到97.48%。

　　为充分发挥基本医保“保基本”、大病保险“减负担”、医疗救助“托底线”的综合立体保障功能，提高待遇保障水平，2024年7月1日起，全市基本医疗保险住院报销比例统一提高5个百分点，基金支出增加6315.61万元，群众看病就医满意度进一步提升，城乡居民和城镇职工门诊就诊待遇逐步提高，住院保障政策日趋完善。

　　不断健全重特大疾病医疗保险和救助制度，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，农村低收入人口和脱贫人口参保率、资助率、“一站式”结报率均达到100%，人民群众的获得感和幸福感不断提升。2024年，市医保局被评为“全省社会保险医疗保障和社会救助工作先进集体”。

　　增强改革“驱动力”

　　助力“三医”协同发展

　　“建立多元复合式医保支付方式是深化医改的重要任务，也是推动医保高质量发展的核心内容。”市医保局党组书记、局长许晓远介绍，自2019年被确定为DRG付费国家试点城市、2023年被确定为DRG付费国家示范城市以来，我市持续完善多元复合型医保支付方式，将DRG付费改革与公立医院高质量发展示范项目深度融合，目前已实现“三年行动”三个“全覆盖”目标。

　　记者了解到，2024年1-12月，我市累计按DRG付费42.45万例，基本医保基金支出10.92亿元。随着以DRG付费为主的多元复合医保支付方式改革的稳步推进，我市医疗机构平均住院费用由改革前的5915元下降到2024年的4087元，平均住院日由改革前的8.98天下降到7.48天，住院患者的医疗费用负担同比下降4.03%。

　　“以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革，带动了‘三医’联动大改革，‘医保患’三方共赢的医改综合效应正在逐步显现，为‘健康庆阳’建设注入强大动力，极大减轻了老区人民就医负担。”许晓远说。

　　此外，我市各级医疗保障系统稳步落实精神类疾病按床日付费，建立符合我市精神类疾病治疗临床实际的10类精神类疾病按床日付费政策，2024年支付4525人次3526万元。积极开展中医日间诊疗付费试点工作，提高了医疗资源的利用率，促进了医疗机构的高质量发展。

　　为了让广大患者享受集采红利，确保医保惠民政策落地有声，2024年，市医保局还积极推动药品和医用耗材集采中选结果落地实施，落地执行带量药品种类累计达到779种，带量医用耗材达到39类，切实推进了药品耗材集采提速扩面工作。

　　筑牢基金“防护墙”

　　确保基金安全运行

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为提升医保基金监管效能，保障医保基金安全高效运行，全市医疗保障系统始终将维护医保基金安全作为头等大事抓紧抓实，练素质、强监管，努力守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。

　　建立健全医保基金风险预警报告制度，常态化开展基金运行分析，并根据待遇调整、参保人数、就医人次变化等因素，研究分析对医保基金收支的影响。持续提高对基金运行中参保人数、就诊人次、次均费用、住院率、报销比例等重点指标的跟踪分析，及时掌握基金预算执行的进度与效果，不断提高基金使用效益。

　　加大基金监管检查力度，全力配合省医保局完成省级飞检，及时组织开展市级专项检查，统筹谋划开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治、医药领域腐败问题集中整治等专项整治工作，督促各医疗机构开展自查自纠，制定印发了5个《基金使用负面清单》。持续巩固基金监管高压态势，对全市818家定点医药机构基金使用情况进行专项检查。向公安机关移交涉嫌骗保问题线索4起，追回基金和行政处罚合计达3007.96万元。

　　乘着我市大力发展数字经济的东风，2024年，市医保局积极推进引入第三方机构协助做好医保基金智能审核工作，实现了智能审核按季度实时审核，并根据审核结果开展追罚处理工作，智能监管工作成效明显。“大数据‘携手’人工智能，能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征的相似性进行量化分析，更为精准、及时发现违法违规风险，通过医保智能审核系统可以实现对定点医疗机构的不合理诊疗、分解住院、过度理疗等行为进行筛查，有效遏制医保基金的浪费和滥用。”许晓远说。

　　推进经办“精细化”

　　贴心服务便民利民

　　“以前出院手续要到医院专门的出院结算窗口办理，楼上楼下来回跑，费时又费力，办理医保报销还要再排队审核，很不方便。现在把单子交到护士站，10来分钟就把出院、医保报销业务全办好了。”近日，市民赵先生在市中医医院心病科病区护士站很快就完成了出院结算业务办理，高效、快捷的办理服务让他赞不绝口。

　　2024年9月，市民周女士在西峰区人民医院成功为其新生儿办理了住院费用直接结算，成为我市第一例新生儿凭出生医学证明办理参保缴费后在定点医疗机构就医直接结算的案例，实现新生儿由“落户才参保”变成“落地即参保”。

　　……

　　这是我市医保服务升级后刷新群众医保经办体验的鲜活事例。

　　2024年以来，全市各级医疗保障系统紧盯医保公共服务领域重点任务、高频事项和群众急难愁盼问题，全力推进“高效办成一件事”工作任务落实，提升医保公共服务能力和水平，推动医保经办服务下沉，让医保服务更加贴近群众需求。

　　市内定点医疗机构全部落实异地就医直接结算和“省内无异地”政策，全市所有定点医药机构全部开通普通门诊异地就医直接结算服务，全市有住院业务的医疗机构均开通异地就医直接结算，开通5类门诊慢特病跨省异地就医直接结算医疗机构272家，开通省内市外所有门诊慢特病直接结算，异地就医直接结算率提高到91%。加强“互联网+医保服务”，积极督促落实医保码激活推广使用、医保电子凭证线上线下就医全流程应用、移动支付功能开发等，在全省率先将谈判药品处方电子流转平台投入实际业务运行之中，被省医保局列为“谈判药品电子处方流转试点市”。目前，全市23个二级及以上公立医疗机构，已完成移动支付正式上线19个，实现线上就医全流程应用机构17个。

　　许晓远表示，市医保局将继续聚焦就医群众、医药机构、企业急难愁盼问题，用心用情用力在优化保障政策、强化基金监管、深化作风建设、提升服务质效等方面担当作为，切实办好医保实事，让群众就医更便利、报销更省心。