家门口的“国家级方案”：甘肃乳腺癌诊疗实现“就近就医”

　　原标题：家门口的“国家级方案”：甘肃乳腺癌诊疗实现“就近就医”

　　近日，记者走进国家肿瘤区域医疗中心——中山大学附属肿瘤医院甘肃医院（甘肃省肿瘤医院）乳腺疾病诊治中心，探访这条“让乳腺癌患者不必为看病离开甘肃”的诊疗路径。

使命：让患者不必因看病离开甘肃

　　“说到使命，我其实就想说一句话：让甘肃的乳腺癌患者，不必因为看病这件事离开甘肃。”该中心主任、高级首席专家杨碎胜坦言，这些年他见过太多患者确诊后第一反应是去北京、去上海，“不是不能去，而是对一个普通家庭来说，异地就医的成本太高了——路费、住宿、陪护，加上人生地不熟，检查要重新做，流程要重新走。”

　　为此，中心把要做的事想得很具体：一是把该在本省解决的病在本省解决，整合外科、内科、放疗、影像、病理等力量，让多学科会诊成为常态而非走形式，“过去患者要挂好几个科、跑好几趟才能凑齐的意见，现在几个科的医生坐在一起，一次讲清楚”；二是把标准立起来，承担全省乳腺癌诊疗质控工作，从病理报告指标、术前分期检查到术后辅助治疗规范性，一项一项对照、一家一家反馈，“标准统一了，患者在县里、在市里、在兰州，拿到的方案才不会差得远”；三是把队伍带出来，请基层医生上来进修，派自己的医生下去带教，“目标是留下一支带不走的队伍”。

　　“让甘肃的患者在家门口，就能按国家级的标准接受治疗。”杨碎胜说，“查出乳腺问题，第一不要慌，第二不要急着往外跑——规范诊疗，就在家门口。”

下沉：不是派专家坐两天门诊

而是让规范在县里也能落地

　　甘肃地域辽阔，优质医疗资源相对集中在省会兰州。谈及向各地州市下沉诊疗能力，杨碎胜明确表示不愿搞成“派几个专家下去坐两天门诊就算完”，而是要扎实做三件事。

　　第一，把能力沉下去。“基层最缺的其实不是设备，是两样本事：一个是看片子的眼睛，一个是拿主意的思路。”中心一边派专家下去做手术示教、带教查房，一边把基层医生请上来进修，同时用远程影像、远程病理让基层拍的片子有人复核、定的方案有人把关。第二，把路径连起来，打通“基层初筛—影像复核—病理确诊—制定方案”的闭环：能在当地治的就在当地治，需要复杂手术或疑难决策的转到中心，病情稳定后再回当地继续治疗和随访。第三，把标准立起来，按国家质控指标定期评价、定期反馈，让规范落到每一次接诊里。

　　“我们要做的，不是让患者都往兰州来，而是让规范的治疗，在县里也能做。”杨碎胜还借采访向全省女性朋友提出三点建议：一般风险女性从45岁开始在医生指导下规律筛查，乳腺致密者建议超声加钼靶；有乳腺癌家族史等高危因素者提前到40岁以前，必要时遵医嘱做磁共振；筛查要坚持、连续；查出问题不等于得了癌，但一定要把诊断这条路走完，“既不要过度恐慌，也不要一拖了之”。

新院区：等得短了，伤得小了，住得安了

　　随着定远新院区全面投用，乳腺外科三病区整体迁入全新病区。乳腺中心副主任、乳腺外科三病区主任包蔚郁介绍，此次搬迁是一次全方位升级，体现在四个方面：布局上，门诊、检查、手术、住院、日间治疗串成一条线，患者不用来回跑楼排队，多学科会诊室就在病区边上；手术室方面，手术间数量增加、信息化程度提高，腔镜和微创设备更完备，并可示教转播，“不只是服务患者，也是在培养年轻医生和进修医生”；住院环境以双人间和单人间为主，有独立卫浴并考虑家属陪护空间，还设了日间病房，适合当天完成的手术和治疗“当天来、当天走”；微创配套上，乳腺微创旋切、腔镜手术、前哨淋巴结活检等设备和流程更完善，配合加速康复理念，患者恢复更快、住院天数更短。

　　“如果问这些变化对患者意味着什么，我觉得就是三句话：等得短了，伤得小了，住得安了。”包蔚郁说，床位和手术间多了，入院和手术等待时间就短了；微创技术普及了，切口更小、恢复更快；隐私、陪护、安静的休养环境看着是小事，“对一个正在接受治疗的人来说，其实很重要。新院区带来的不只是新房子，而是让患者少折腾、少受罪、快康复。”  

精准：不是用最贵的药，而是用最合适的药

　　“乳腺内科走到今天，经历了三个阶段。”医院乳腺内科主任田迎霞介绍，最早是“同病同治”，后来进入“分型而治”，要先分清激素受体阳性、HER2阳性还是三阴性，如今已进入“精准而治”——在分型基础上，还要看基因特征、疾病负担、年龄、合并疾病以及患者本人意愿，最后才定方案。

　　为让“精准”不只是一句口号，科室做了四件事：组织病理，免疫组化、FISH为常规，必要时做基因检测，让每位患者手里都有一份清楚的分子分型报告；让多学科会诊成为常规，先手术还是先用药、用哪种药由MDT团队讨论决定；让治疗有章可循，按国家指南建立科室规范化路径并接受质控评价；通过临床试验、医保“双通道”等渠道提高新药可及性。“说白了，精准诊疗就是一句话：先看清楚是得的什么病，再决定用什么药，而不是拿到病名就给药。”

　　从分期看，早期患者的关键词是“治愈”和“降阶”，在保证疗效前提下尽可能减少做不必要的治疗，比如有的患者经基因检测评估后可安全免去化疗；局部晚期患者重点先做新辅助治疗把达到肿瘤降期再手术，中间根据疗效随时调整方案；已出现转移的晚期患者，追求的是“慢病化”长期控制，延长生存、保住生活质量。从分型看，激素受体阳性以内分泌治疗为基础，部分高危患者联合靶向药物，很多患者可以长期、有质量地生活；HER2阳性患者经抗HER2治疗，从术前到术后再到复发都有药可用，这类过去预后较差的亚型生存明显改善；三阴性治疗手段相对少一些，但化疗联合免疫治疗、有BRCA突变者使用PARP抑制剂，也在慢慢改变生存。

　　“不过我得补一句，同一个分型里面差别也很大，具体方案要看分期、既往治疗、身体状况，还有患者自己的意愿，由多学科团队一起决定。”田迎霞说，“精准不是用最贵的药，而是用最合适的药。”

　　从省级质控标准的落地，到基层闭环路径的打通，再到新院区硬件与精准诊疗能力的同步升级，中山大学附属肿瘤医院甘肃医院乳腺疾病诊治中心正把“让甘肃患者在家门口按国家级标准接受治疗”的承诺，落到每一次会诊、每一份病理报告和每一台手术之中。

实力背书

　　定位规模：乳腺病诊治中心成立于1995年，是全国较早、西北地区最早成立的乳腺专科，是集预防、临床、科研、教学、康复为一体的综合诊疗中心。目前固定床位170张，各级专业医师35人，护士67人，年门诊量3万余人次，年乳腺癌手术量近千台。

　　荣誉资质：作为国家乳腺癌规范诊疗质量控制试点中心、中国抗癌协会乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作培训中心、中国抗癌协会乳房再造科普教育基地，国家卫健委乳腺微创介入建设中心、国家老年医学学会癌症相关性疲乏规范化诊疗病房、甘肃省医疗卫生重点学科(甲等专业)、甘肃省抗癌协会乳腺癌专委会主委单位、甘肃省肿瘤性疾病质控中心乳腺癌诊疗专委会主委单位、甘肃省卫健委乳腺癌专科联盟牵头单位，中心先后获得全国青年文明号、全省优秀医师、护理团队等荣誉称号。

　　业务治疗：早期乳腺癌双示踪前哨淋巴结活检术、乳腺癌保乳手术及整形保乳术、乳腺癌I、II期假体或自体乳房重建、腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建、巨乳缩小、男性乳房发育、乳腺癌术后整形及缺损修复，以及各类乳腺良性肿瘤手术。中心的内科病区主要负责乳腺癌相关药物临床试验及乳腺癌的综合治疗，包括新辅助治疗、辅助治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等规范化、个体化治疗，尤其对于疑难晚期乳腺癌的治疗有丰富的经验。