心脏支架并非一劳永逸术后要注意规范用药定期复诊

　　原标题;心脏支架并非一劳永逸 术后要注意规范用药定期复诊

　　白明， 医学博士，教授，硕士生导师，兰州大学第一医院副院长，心脏中心主任医师。卫生部心血管介入诊疗医师培训基地导师，甘肃省医学会心血管病专业委员会副主任委员，甘肃省医师协会心血管内科医师分会副会长，中华医学会心血管分会第九届委员会青年委员及心律失常学组委员，中国胸痛中心认证委员会认证专家。长期从事心内科疾病诊治，擅长冠心病介入、心律失常介入及先天性心脏病介入手术。

　　白明和他的团队。

　　（接B01版）

　　不是所有的冠心病患者都需要植入支架

　　心脏支架是适用于冠心病患者的治疗手术。“冠状动脉藏在身体之内，肉眼是不可见的，于是医生们将可在射线下显影的药物（造影剂）选择性注入冠状动脉中，在射线上我们就可以看到冠状动脉腔内的情况，这就是冠状动脉造影。”后来冠脉支架应运而生了，它通过金属记忆与应力将原先狭窄的病变撑开，使得近端的血流能够顺畅地流到远端，恢复心肌灌注。

　　据悉，心脏支架主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金，经历了金属裸支架、药物洗脱支架、生物可吸收支架的研制历程。现国内外主要使用药物洗脱支架，第一代 DES(西罗莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂层，可增加晚期和极晚期血栓形成和内皮化不良风险。2006 年后逐渐上市的新一代 DES 采用了与第一代不同的支架框架材料(包括钴铬合金、铂铬合金等)、新的抗增生药物（包括百奥莫司、依维莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。

　　什么样的情况下需要安装心脏支架？白明说，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脉病变的狭窄程度和稳定性是决定支架是否植入的最关键因素。除了冠状动脉造影之外，我们还可以使用腔内影像学评估工具如血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像（OCT）来精确测量管腔面积、斑块负荷、斑块性质、血栓负荷和性质、血管狭窄率、支架膨胀及贴壁情况，通俗地说就是看“血管堵得厉不厉害，为什么堵”；我们也可以使用压力导丝测量血流储备分数（FFR）在功能学上评估，通俗地说就是看“血流够不够用”。常规的冠状动脉造影建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。国内病变直径狭窄≥90%时（左主干病变直径狭窄≥50%，且有缺血依据）可直接干预；病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数（FFR）异常的病变进行干预。目前“0.80”是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75 ffr="">0.80 的病变为药物治疗的指征。

　　家住兰州市七里河区的王女士的经历就是一个鲜活的例子。

　　2019年夏日的一个清晨，王女士早起刷牙时突然觉得胸口憋闷，持续5分钟不缓解，遂赶紧拨打了120电话，救护车在20分钟内将其送到了兰大一院胸痛中心，心脏重症监护室的值班医生经胸痛中心网络会诊调阅了发病心电图后,考虑急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家属同意后绕行急诊科和监护室，直达心内科导管室行急诊冠脉造影检查，结果提示王女士的前降支血管近端重度狭窄，在进行血栓抽吸开通血管后完善了OCT检查，但并未发现血管内膜下有明显的斑块负荷，考虑自发性冠脉夹层，遂未植入支架，强化药物治疗。3个月后，王女士再来复查OCT时，发现其心梗发生时破损的内膜已经基本修复，OCT精准的判断为她免去了一次支架植入。

　　急诊介入治疗：具备高危标准，24小时内是“黄金段”

　　急性冠脉综合征是心内科的急危重症，致死致残率高，必要时需要ECMO（体外膜肺氧合）和IABP（主动脉球囊反搏泵）等心脏辅助装置下行经皮冠脉介入治疗。

　　对此，同是医护人员的魏先生印象深刻。

　　今年8月份，魏先生在单位门口散步时突然感到胸口剧烈疼痛，心慌得厉害，身体一阵阵地发虚，当他刚被家人送到兰大一院急诊科之后就什么也不知道了。此时所发生在魏先生身上的是心室颤动，这种心律失常在院外没有AED（自动体外除颤器）的情况下是不太有抢救机会的，经紧急处理后魏先生的呼吸仍没有恢复，血压只有40/20mmHg，兰大一院心脏中心遂紧急启动了ECMO（体外膜肺氧合）团队，在ECMO、呼吸机及IABP辅助下在心导管室为魏先生开通了闭塞的血管，植入冠脉支架。三天后，魏先生醒来，一周后ECMO撤机，三周后康复出院。

　　怎样的情况下需要急诊介入，或需要心脏支架治疗？白明介绍，急性冠脉综合征又可分为两类，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。两种问题都需要在适合的条件下尽快开通罪犯血管（是指心肌梗死相关动脉），恢复冠脉血流，尽可能减少总的缺血时间，挽救心肌。

　　STEMI患者建议：1.在急诊时间窗（一般指24小时内）内尽快完成血运重建，“时间就是心肌”，在初发或发作严重胸痛、气短、心悸等症状后一定要及时到医院进行识别，如果确诊，在时间窗内尽快完成介入手术，必要时支架植入；2.如果首诊的医院没有介入手术资质，则尽快转诊到有手术资质的医院进行介入治疗（2小时内），如不能及时转运且又在溶栓治疗时间窗内，则先进行溶栓治疗后再于发病24小时内行冠脉造影检查，必要时支架植入。

　　NSTE-ACS具有以下极高危标准之一的，建议立即采取介入治疗（＜2小时）：（1）血流动力学不稳定或者心源性休克；（2）尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性心绞痛发作；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死的机械并发症；（5）心力衰竭与NSTE-ACS明显相关。而对于有以下任何高危标准的患者，建议在24小时内采取早期介入治疗：（1）高敏肌钙蛋白阳性；（2）动态的或可能是新的连续ST/T改变，提示进行中的缺血；（3）一过性ST段抬高；（4）GRACE评分＞140。对于被认为是低风险的患者，建议在适当的缺血检测或冠脉CTA检测到阻塞性病变后采取选择性介入策略。

　　术后要规范用药及时复查

　　接受了心脏支架植入术后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明进行了详细解答。

　　有些患者担心，在心脏支架术后，支架会脱落吗？白明称，如果血管严重的扭曲或钙化，在植入支架过程中可能有“脱载”风险。但是，支架成功植入血管内后，在日常生活甚至是运动状态下都不会再导致支架脱落。支架术后仍可能有心绞痛症状或再发心梗，植入支架不能一劳永逸，如不坚持规律服药、积极控制冠心病危险因素（包括血压、血糖、血脂、吸烟等），不保持良好的生活习惯并定期门诊复查，依然有可能发生支架内血栓形成、支架内再狭窄或其他血管的病变形成或者加重。规范的服药及良好的生活方式均有助于降低冠心病复发的风险。

　　需要提醒的是，冠心病是一种慢性病，其治疗是一个长期的过程，药物治疗除了保护严重狭窄经支架植入术后的血管，还要预防其他正常或者轻度狭窄的血管继续加重，医生会根据患者具体情况制定相应的长期服药方案。

　　冬季来临，冠心病患者在预防上需要注意哪些问题？白明建议，坚持按医嘱用药，包括抗血小板聚集药物、控制心率、血压、血脂、血糖的药物。做好定期复诊，及时了解术后病情控制情况。生活中起居有常，饮食要保持低脂饮食，少摄入肥肉、动物内脏等高胆固醇食品，注意饮食卫生，每餐八分饱为宜，戒烟酒槟榔。穿衣要注意保暖，随季节及时增减衣物。冬天易因寒冷引起血管收缩，导致血压升高及诱发血管痉挛、急性血栓形成，使冠心病发作。急救药盒放在床头，以备急用。

　　文/图 掌上兰州·兰州晨报首席记者 欧阳海杰