医保提质有温度 民生护航有力度——庆阳市2026年上半年医疗保障工作综述

　　原标题：医保提质有温度 民生护航有力度

　　——庆阳市2026年上半年医疗保障工作综述

　　庆阳融媒记者 黄飞

　　舟至中流催帆竞，击楫勇进破浪行。今年以来，市医保局坚持“保基本、全覆盖、守底线、可持续”原则，锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”目标任务，纵深推进医保改革、从严筑牢基金防线、持续优化便民服务、精准升级保障政策，医保基金平稳安全运行，民生保障温度、改革创新力度、便民服务精度持续提升，切实把医保惠民红利精准送达千家万户。

　　今年1-6月，全市医保基金总收入25.54亿元，总支出14.11亿元，收支符合预算序时进度，基金运行安全。全市基本医疗保险参保216.62万人，享受待遇261.34万人次，医疗保障能力进一步提升。

　　政策提档升级

　　民生保障更有温度

　　依托全市医保基金安全可持续的良好运行态势，我市聚焦群众就医报销痛点、难点问题，精准优化待遇保障体系，出台5类13项医保待遇调整政策，全方位、多层次提升群众就医报销保障水平，进一步减轻群众就医经济负担。

　　针对职工医保，我市精准下调就医门槛、大幅提升保障额度，将门诊统筹起付线由300元降至200元，年度支付限额从2000元提高至2500元，分级细化报销比例，退休人员报销比例较在职人员再提高5个百分点；

　　市内三级医疗机构住院起付线由1000元下调至900元，住院年度支付限额由6万元提升至8万元，国家谈判药品年度支付限额同步上调至8万元。同时规范缴费年限政策，自2027年起，逐年递增缴费年限，全方位保障参保职工长远权益。

　　城乡居民医保待遇同步提升，普通门诊年度支付限额由120元提高至160元，市内一级医疗机构住院起付线由300元降至200元，各级医疗机构住院报销比例统一上浮5个百分点，住院年度支付限额、国家谈判药品年度支付限额均提升至8万元。

　　“以前患感冒、拿点常用药，普通门诊年度报销限额不够用，现在普通门诊年度支付限额提高到2500元，能够保障我们日常小病就医、买药的开销，日常门诊就医的保障更足了，平时看小病、拿慢病常用药都能多报销一点，就医负担轻了不少。”参保职工王先生表示。最让参保群众受益的还是住院报销的调整，住院报销起付线降低以后，住院报销门槛更低了，参保群众平时患小病需要住院治疗，轻轻松松就能达到报销标准。而且全市所有等级的医疗机构住院报销比例上浮，不管是在基层医院还是上级医院住院，都能报得更多，自己掏钱更少。

　　深化改革创新

　　医保治理更具效能

　　为持续激活医保发展动能、提升医保治理现代化水平，我市持续深化“三医”协同改革，构建多元复合式医保支付体系，以改革赋能医疗服务提质增效，切实减轻群众就医负担。

　　全面落地DRG付费改革，实现全市171家医保定点医疗机构全覆盖，累计纳入DRG结算16.12万人次，结算人次覆盖率97.53%，基金覆盖率达91.75%，质控通过率、病例入组率、结付率均保持优良水平。在全省率先推行县域医共体打包付费，科学核定2026年度全市县域医共体居民医保预算总额15.96亿元，健全结余留用、超支分担机制，推动基层医疗服务提质增效。

　　优化精神类疾病按床日付费政策，调整8个病种支付标准，建立特例单议机制，精准适配专科诊疗需求。常态化推进医药价格治理与耗材集采，年内调整医疗服务价格1250项，落地9个批（次）药耗集采工作，落地执行带量药品1151种、耗材63类，有效挤压医药价格虚高空间，让群众用上平价药、放心药。

　　严守监管底线

　　基金运行更为安全

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医保部门的首要政治任务。今年以来，我市紧扣医保基金管理突出问题专项整治部署，推行医保基金“六个聚焦”监管模式，织密织牢基金安全防护网。统筹机制建设、自查自纠、专项检查同向发力，组建专项整治与监督“双专班”，打通行、刑、纪协同联动通道，截至目前，累计移送问题线索45件，通过全链条监管压紧压实各方责任。

　　依托大数据赋能精准监管，累计比对分析8.78亿条医保数据，筛查下发657万条疑似违规数据，推动773家定点医药机构主动退回违规基金678.97万元。聚焦重点领域开展集中治理，对138家高风险机构开展现场核查，严查挂床住院等违规行为，累计查出违规基金1579.31万元。深化药品追溯体系应用，药品追溯码上传率达到100%，从源头保障了群众用药安全。

　　精准防范各类基金运行风险，加强慢性病申报、外伤住院报销认定复核，累计拒付不合规费用728.5万元。规范异地就医转诊管理，有效遏制基金外流，今年以来，全市异地就医基金支付4.75亿元，同比减少0.39亿元、降幅达7.6%。

　　优化经办服务

　　便民惠民更加暖心

　　聚焦群众急难愁盼，市医保局持续精简办事流程、创新服务模式，推动医保服务从“能办”向“快办、优办、掌上办”转变。

　　深化“高效办成一件事”改革，实现定点医药机构医疗费用“当天发生、次日到账”，29家机构实现费用日拨付，累计拨付金额1.43亿元，有效缓解医疗机构垫资压力。

　　线上服务全面提质，全市医保码激活率超95%，23家二级及以上公立医疗机构实现线上移动就医支付，20家谈判药品定点医疗机构打通电子处方流转通道。实行门诊慢特病申报、外伤报案两项高频业务线上办理，依托12393服务热线、“陇保宝”智能平台，构建全方位咨询服务体系，闭环处置群众诉求，大幅提升经办精细化水平。

　　市医保局始终坚持党建引领医保事业高质量发展，以“医路同行·保障有你”党建品牌为抓手，深化三型机关建设，推动党建与医保业务、民生服务、招商引资深度融合，扎实开展结对关爱、政策宣讲等志愿服务，以过硬作风保障各项惠民举措落地见效，持续擦亮庆阳医保民生服务名片。

　　“今年以来，我们坚持以人民健康为中心，统筹基金安全与民生保障，在稳参保、提待遇、强监管、优服务上持续发力，确保医保基金可支撑、便民服务有温度、群众就医有保障。”市医保局党组书记、局长许晓远表示。下一步，市医保局将聚焦民生保障核心目标，深化医保制度改革、提升待遇保障水平、加强基金监管、优化经办服务，不断健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，以高质量医保发展护航群众健康福祉。