医保惠民守初心 改革赋能护安康——庆阳市2025年医疗保障工作综述

　　原标题：医保惠民守初心 改革赋能护安康

　　——我市2025年医疗保障工作综述

　　庆阳融媒记者 黄飞

　　民生无小事，医保总关情。2025年，我市医疗保障系统紧扣“促改革、强赋能、精管理、优服务、惠民生”总体思路，锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，深耕参保扩面、支付改革、基金监管、服务提质等重点领域，以一系列实打实的举措推动医保事业高质量发展，让医保红利精准滴灌民生土壤，各项工作交出了亮眼成绩单。

　　惠民保障提质扩面

　　筑牢民生安全防线

　　医疗保障是民生之基、稳定之石。我市医疗保障系统坚持以人民为中心的发展思想，持续优化参保机制、“加码”待遇保障，让医保政策的民生温度直达群众心坎。

　　在参保扩面工作中，我市构建“政府主导、部门联动、乡镇落实”三级联动机制，印发《庆阳市推进基本医疗保险全民参保工作部门职责和长效机制任务清单》，推出5方面24项具体措施，切实落实居民医保连续参保缴费与待遇挂钩政策。全面取消户籍限制，创新推行持居住证参保、新生儿“落地即可参保”、职工医保个人账户代缴医保费等便利举措，通过提供“一站式”参保服务，让参保更省心。不断创新宣传方式，联合市融媒体中心制作《糖糖说医保》《医保在身边》等新媒体产品200余条，深入开展“三下乡”、结对关爱等活动，发放宣传资料10万余份，实现医保政策宣传全覆盖、无死角。

　　“以前办理参保缴费业务要跑好几趟，现在在社区一次性就能办完，微信还能收到缴费提醒，太方便了！”市民王女士刚为新生儿办完参保手续，对“新生儿落地即可参保”政策赞不绝口。

　　政策红利的持续释放，推动参保覆盖面不断巩固。2025年度，我市基本医疗保险参保率达99.43%。至2026年1月6日，2026年度城乡居民基本医保参保人数达195.71万人，占上年度参保清算人数的97.93%。

　　在待遇保障层面，我市严格执行医疗保障待遇清单制度，推进职工医保个人账户家庭共济，将基本医疗保险住院报销比例统一提高5个百分点，居民连续参保激励措施全面落地见效。扎实推进医保帮扶工作，全市71.39万名农村低收入人口（含已脱贫人口）实现参保应保尽保，为67.46万人资助参保资金1.07亿元；低收入人口住院报销18.15万人次，总报销费用7.69亿元，平均报销比例达82.99%，待遇保障水平稳步提升，群众就医负担不断减轻。

　　“我老伴患有慢性病，以前门诊买药报销手续繁琐，现在‘两病’门诊用药直接结算，报销比例还提高了，一年下来能省不少钱！”正宁县西坡镇的房大爷拿着报销单高兴地说。

　　门诊保障的精准发力，让更多慢性病患者受益。2025年，我市“两病”门诊用药保障惠及87917人次，医保基金支付250.09万元；规范门诊慢特病管理，新认定慢特病待遇47326人，为14099名椎间盘突出患者延续待遇保障。高质量完成重特大疾病医疗救助市列为民实事，截至2025年底，累计救助57.21万人次，救助资金达1.96亿元，切实筑牢防止因病返贫致贫底线。

　　改革创新激发活力

　　提升医保运行效能

　　“为充分发挥医疗保障‘保民生、增福祉’的作用，我们聚焦群众期盼和关切，以改革破解发展难题，以创新激活内生动力，持续深化重点领域改革，推动医保运行效能全面提升，全力守好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”市医保局局长许晓远说。

　　我市以DRG支付方式改革为突破口，坚定不移推进“三医”协同改革，推动医保基金从“量的控制”向“质的提升”转变。目前，全市171家有住院业务的医疗机构已实现DRG付费全覆盖，病种覆盖率达96.26%，医保基金覆盖率达91.75%。建立协商谈判、动态调整、激励约束、特例单议审核、绩效评价监管五项机制，完成8轮权重、费率调整谈判，2次动态优化结算费率和医疗机构系数，实现医保基金与医疗机构发展精准适配。构建专业化数据团队、闭环化数据治理、常态化数据分析“三项支撑体系”，对医疗机构病案首页和医保结算清单实行实时“智能体检”，结算清单上传率、质控通过率、入组率均达到99.99%以上。

　　“DRG支付方式改革后，我们不再盲目追求住院人次，而是更加注重诊疗质量和成本控制，既减轻了患者的就诊负担，也让医院的发展更可持续。”市人民医院医保办主任吴月明介绍，“DRG支付方式改革有效遏制了分解住院、费用转嫁等违规行为，推动医疗机构从‘以量取胜’向‘以质取胜’转型，实现基金使用高效与保障水平提升的双重目标。”

　　药耗集采提质扩面，药品价格持续惠民。2025年，我市组织医疗机构参与14个批次药品、13个批次医用耗材集采需求填报，推动12个批次454种药品和3类医用耗材中选结果落地，累计落地带量药品1151种、医用耗材63类。新增配送企业9家，总数达56家，配送服务质效稳步提升。开展“四同”药品价格治理、零售药店药价风险管控等专项行动，督促定点医药机构完成药品比价系统对接，引导公平合理定价，切实减轻群众用药负担。

　　我市始终保持基金监管高压严打态势，守护群众“看病钱”“救命钱”。实行基金运行分析报告和数据公开制度，构建“事前预警、事中督导、事后研判”全链条闭环管理机制。下发380余万条疑似违规数据，指导医药机构自查自纠，主动退回违规基金1302.9万元。组织开展专项检查，对全市277家疑似违规行为集中的定点医药机构开展“点穴式”现场检查，查出违规基金1195.85万元。通过“四不两直”方式开展挂床住院专项检查，查处违规医疗机构45家。强化医保数据核查，开展慢特病零报、工伤报销、交通事故外伤报销等专项核查，清退不符合标准患者573人，对违规报销25人次按照法律规定给予不予支付、暂停联网结算等处罚，追回违规报销医保基金8.67万元。

　　“基金安全是医保工作的生命线，我们每天都在和违规行为‘赛跑’，大力开展智能监管和专项整治，就是要确保参保群众的‘救命钱’用在刀刃上。”许晓远说。2025年，我市通过规范行政执法行为，落实“三项制度”和“两轻一免”清单，全年办结行政处罚案件34件，无行政复议和诉讼情况，居民医保基金运行风险有效化解。

　　党建引领强基固本

　　服务大局彰显担当

　　2025年，全市医疗保障系统坚持党建与业务深度融合，以高质量党建引领医保事业发展，在服务大局中彰显责任担当。

　　以“医保润民”党建品牌为载体，深入开展“服务型、效能型”机关创建、“让党中央放心、让人民群众满意的模范机关”创建及书香机关创建，持续推进公开承诺和兑现承诺、党员先锋岗和党员先锋号创建、城乡基层党组织结对共建服务群众、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、调整城镇职工待遇保障水平、创建优质高效的服务窗口“六项”活动，坚持改革创新、与时俱进谋划推进党风廉政建设走深走实。组织庆祝新中国成立76周年“书香润心医保笃行”读书分享活动，开展城乡党建结对共建6次，为群众送去慰问物资90余件。开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，举办读书班4期，开展研讨交流7次。

　　党建引领下，经办服务持续优化，便民利民举措落地见效。印发《庆阳市经办机构内部控制管理规程（2025版）》等政策文件，规范异地就医、互联网处方结算等业务流程。优化营商环境，实现生育津贴10个工作日内办结、新生儿参保待遇直享、刷脸核验等便利服务更新迭代，医保服务热线高效运行。

　　我市不断推进异地就医直接结算，全市所有定点医药机构开通普通门诊异地直结，283家医疗机构开通10类门诊慢特病跨省直结，异地就医直结率达94.75%，同步完成异地就医清算121.02万人次，清算金额9.72亿元。推进信息赋能，“医保码”激活率超95%，“医保钱包”上线运行，19家医疗机构实现移动支付和线上就医，19家谈判药品定点机构开通电子处方流转功能，智慧医保让群众就医更便捷。

　　“站在承前启后的历史节点，庆阳医保人将始终坚持以人民健康为中心，强化系统集成、锻造专业队伍、聚力创新改革、主动倾听民声、回应群众期盼，在惠民实践中立题、点题、破题，持续增进民生福祉，奋力书写更加充实、更有保障、更可持续的医保‘民生答卷’。”许晓远表示。