兰州：主动控费 合理就医降成本

　　原标题：主动控费 合理就医降成本

　　医疗保障是一个国家民生工程中至关重要的一环，关系到广大人民群众的生命健康。采访中记者了解到，在我国，医保制度已经取得长足的进步，覆盖面逐渐扩大，保障水平逐步提高。然而，随着社会的发展和人口老龄化的加剧，医保领域也面临着诸多挑战和问题。为了让医疗更加普惠，推进医保领域的重点改革势在必行。

　　兰州市医保服务中心相关负责人接受采访时表示，2023年，我市不断深化医疗改革，着重从医保支付方式、医疗服务价格等方面开展改革探索，从制度体系层面推动医保事业高质量发展。在推进医保领域的重点改革中，需要职能部门、医疗机构、个人共同努力。职能部门需要加大对医保领域的投入，完善相关政策法规，提高医保管理水平。医疗机构需要提高服务质量，合理利用医疗资源，确保医保资金的有效利用。个人应当增强自我保障意识，主动参与医保制度建设，共同维护医保制度的可持续发展。

　　完成DRG支付方式改革三年行动任务

　　杨医生是一位三甲医院心脏外科专家。2023年6月的一天，患者王先生来到杨医生的诊室，原来他患有严重的心脏病需要进行手术治疗。王先生家境一般，他面临的压力源于复杂手术带来的生命安全风险和高昂的医疗费用。

　　在过去，医院的收费方式是按照治疗项目和药品的数量来计费，这可能导致部分患者负担过重。DRG支付方式改革的实施，改变了医院的收费方式，将患者按照疾病的诊断进行分组归类，每种分类对应一定的费用，这样可以更加公平地为患者提供医疗服务，并且激励医院提高医疗质量和服务效率。通过这种方式，患者可以更加合理地支付医疗费用，医院也可以更好地管理医疗资源，提高服务质量。

　　王先生最终顺利地接受了手术，重新获得了健康和生活的希望。结算后，他的医疗费用总体降低四分之一。杨医生表示，希望在未来的医疗改革中，DRG支付方式改革能够得到更好的实施和推广，为更多患者带来健康和希望。

　　据介绍，DRG是一种医疗服务付费方式，通过将相似诊断、治疗和医疗服务归为一组，然后为每个组设置一个相对的付费标准，以此来确定医疗服务的报销标准。其主要目的是促进医疗服务的合理化和规范化，降低医疗费用，提高医疗服务效率。

　　市医保中心DRG专班副组长梁霞告诉记者，DRG实际付费以来，医疗机构配合密切，参与改革意识增强，有效发挥了医保“指挥棒”作用，激发了医疗机构“控成本、提质量”的内生动力，有效抑制医疗费用不合理增长，切实减轻参保患者费用负担，改革成效逐步显现。参改医疗机构次均住院费用由2022年的11829元降至10199元，降低13.78%。参改医疗机构内部各部门密切配合、协同推进，通过积极探索院内精细化管理，进一步提高病案质量质控水平。入组率由2022年的86.19%提高到97.26%，病例组合指数CMI值（CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高）由0.95提高到1.01，基金补偿比由73.46%提高到101.52%。DRG实际付费后，医疗机构主动降低医疗服务成本，加大集采药品耗材使用，实现各项政策相辅相成，效果正向叠加，参保群众个人负担有所减轻。职工、居民报销比例分别由2022年的73.2%和62.84%提高到77.13%和64.99%。

　　有效控费 把医保费用在刀刃上

　　DRG支付方式改革，是医疗保障领域的一项重要改革措施。

　　经过前期大量的调研和数据模拟，2023年4月，兰州市第二人民医院正式实行兰州市职工医保DRG结算。医保科副科长李青原告诉记者，为了保障临床医疗质量，合理控制医疗成本，促进DRG医保支付方式改革顺利推进，医院将DRG关键指标纳入临床科室绩效考核体系。医院稳妥推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的绩效管理模式。DRG支付改革是一项复杂的系统工程，需要职能部门、医院、医生和患者等多方面的共同努力和协作。

　　市二院呼吸科主任贺思云告诉记者，按病种付费，患者的最大收益就是费用的降低。就市二院这样级别的医院来说，以前，慢阻肺住院费用大概在9000多元，实行DRG后，费用控制在6500元。“实现这样的缩减，依靠的是医生主动控费，要求在检查和用药上更加合理、合规。”

　　记者走访同样推行DRG支付方式改革的兰州市第一人民医院。从结算情况即可看出成绩：2023年兰州市职工医保住院人次为16334例，较去年同期增长69.47个百分比，次均住院费用8959.98元，较去年同期下降10.39个百分比，次均统筹费用6454.12元，较去年同期下降2.36个百分比，次均住院天数8.14天，较去年同期下降1.33个百分比，药占比为10.74%，较去年同期下降5.66个百分比。

　　据医保科科长芦琳智介绍，DRG根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组，并通过调整病种权重（反映不同病种组合资源消耗程度的相对值）和控制医疗费用，倒逼医院提质控费增效，加强精细化管理，通过DRG支付方式改革，防止过度医疗，主动将常见病、多发病转诊至基层医疗卫生机构诊治，促进患者合理就医。

　　多方调价 降低参保群众医疗成本

　　在采访中记者得知，市医保局同步推广实施全省范围最大、项目最全、程序最规范的日间手术及诊疗项目，让群众就医选择更多，有效提升医疗资源利用率、降低参保群众医疗成本。

　　今年2月，甘肃省妇幼保健院日间诊疗中心一部关崇丽主任团队为一位60岁的患者完成腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术。患者术后恢复良好，顺利出院。

　　腹腔镜全子宫切除术属于妇科四级手术，若采取常规的住院手术模式，患者术前需住院1至3天等候手术，术后还需住院观察3到5天。省妇幼保健院日间诊疗中心一部通过充分的术前评估、精湛的手术技术、便捷的医疗流程、人性化的服务与护理，让“全切”患者从入院、手术、出院在48小时内完成。

　　据悉，日间手术是一种全新的诊疗模式，患者在24小时（特殊病例不超过48小时）内完成计划性住院、手术、术后短暂观察并出院，具有手术时间更短、费用更低、恢复更快、并发症和感染率更低，患者满意度更高的特点。近年来，日间手术在省内外各大医院逐渐开展。由于其具备促进医疗服务效率，节省医疗花费等突出优点，受到各界广泛好评、支持。

　　在探索试点方面，市医保局在甘肃省肿瘤医院启动实施恶性肿瘤放化疗门诊治疗医保支付改革试点，将恶性肿瘤放化疗门诊治疗纳入报销范围，这将极大地方便适宜患者在门诊接受治疗，切实减轻肿瘤患者费用负担。

　　省肿瘤医院医保办主任张光耀接受采访时表示：“这是于医院、患者和医保基金而言三赢的好政策。以医疗来说，病人归到本位，该留在门诊治疗的在门诊治疗，该住院治疗就收住入院，这样仅床位费一项都节约不少。患者得了方便负担也减轻了，医保基金肯定会结余。对于医院来说则是在做‘正本清源’的事，很大程度上治理了过度医疗。”

　　据悉，很多患者除了参加政府的基本医疗保险，还另外购买了商业保险。目前，商保的保险政策没有跟上改革步伐，依旧执行只有住院才可报销的规定，门诊费用不予报销。为此，张光耀建议，推行恶性肿瘤放化疗门诊治疗医保支付改革，其他配套政策要跟上，这样一来，购买了重大疾病商保的患者就不会为了高额赔付而放弃在门诊治疗，从而节约医保基金。

　　带量采购 让百姓“吃得起”“用得起”

　　市医保局建立健全药耗集采工作制度，严格落实国家、省医保局药耗集采任务，2023年参加19批次、539种药品和22类医用耗材集中带量采购，集采产品价格平均降幅超过50%；省内率先开展市际联盟药品集中带量采购，降低药品费用379.86万元，一定程度上解决了群众用药贵的问题。

　　2019年以来，我市医疗机构治疗肝病的费用大幅度下降。“肝病用药替诺福韦原先是320元一盒，现在降价到8块多。带量采购，让百姓吃得起药。”市二院药剂科主任李彩东介绍。

　　据该院设备科工作人员魏世花介绍，临床上常用的留置针原来采购价是11元一支，带量采购后仅为3.85元。目前，起搏器、冠脉支架、人工关节等21类耗材都是降幅较大的种类。

　　记者在采访中了解到，95%的医生患者选择了集采中选支架。降价的冠脉支架是在保持原品牌原型号原工艺参数基础上，通过以量换价、挤出中间环节费用水分惠及群众。

　　冠脉支架植入手术是治疗急性心肌梗死的重要措施。集中带量采购前，支架平均价格高达1.3万元，进口支架价格更是接近2万元左右，部分患者需要植入多个支架，常有人用“心脏里有辆小汽车”来形容支架的昂贵，群众对其虚高的价格反映强烈。2020年11月，国家组织高值医用耗材集中带量采购“首单”即纳入冠脉支架，中选产品价格降至700元到800元左右。

　　兰州日报社全媒体记者 刘晓芳 文/图